Depuis le 2 mai 2011, le taux de remboursement de la Sécurité Sociale concernant les dispositifs médicaux a changé de 65% à 60% .
Produits diététiques
• Ils doivent être en Mix (un produit seul naturellement sans gluten ne peut pas être remboursé, il doit être mélangé à d’autres ingrédients pour composer un produit diététique), et apporter un plus par rapport au produit naturel
• Le fabricant doit obtenir un numéro d’agrément pour son produit
• Il doit être vigneté avec un code barre.
• Codification au titre de : « Produits pour nutrition et matériel d’administration »
• Modes de distribution:
• Par correspondance
• En magasins de diététique
• En pharmacie
• En grandes surfaces
• Par Internet
Modalités
• Diagnostic avec BIOPSIE
• Demande de prise en charge par le médecin pour le remboursement de produits sans gluten pour un malade coeliaque
• Accord de la Caisse d’Assurance Maladie
• Envoi par la caisse d’un imprimé CERFA N° 10465*01 (certaines caisses n’en possèdent pas). Si votre caisse n’en possède pas, vous collez vos vignettes au dos des factures ou sur des feuilles vierges
• Ordonnance prescrite pour 6 mois (faire des photocopies pour les envois mensuels)
• Envoi de demande de remboursement 1 fois par mois
• Certaines caisses demandent une attestation sur l’honneur justifiant l’achat des produits sans gluten
• Pas ou peu de possibilités de délégations pharmaceutiques ni des cartes CMU (le MC doit avancer le montant des produits et se faire rembourser après l’achat)
Prise en charge
• ALD Hors Liste (remboursement à 100%) Code 71-4 du Code de la SS
• ALD non exonérante (remboursement à 60%) Article L.324-1 Code de la SS
• La MC ne fait pas partie des maladies ouvrant droit à une prise en charge à 100% au titre de l’ALD 30 (Liste), mais certains médecins de caisses de SS acceptent la prise en charge de la MC au titre de l’ALD hors liste (HL)
• La prise en charge à 100% n’est pas obligatoire pour se faire rembourser, si elle est refusée, la prise en charge à 60% doit être automatiquement acceptée
• Pour faciliter les choses, il est conseillé de ne pas faire la demande d’ALD en même temps que la demande de remboursement de produits sans gluten
• Ce type de remboursement (produits délivrés en dehors du circuit pharmaceutique classique) est unique à la MC et pas toujours très bien compris par les caisses
Bases de remboursement
• Pour les adultes et + de 10 ans: 45,73 € par mois sur le total des « Tarif LPPR » (le prix de vente n’a aucun rapport avec le remboursement, uniquement le prix indiqué « Tarif LPPR» est pris en charge)
• Pour les moins de 10 ANS: 33,54 € par mois sur le total des « Tarif LPPR »
Produits diététiques
• 4 Catégories avec chacune leur base de remboursement:
– FARINES
– PAINS
– PATES
– BISCUITS
Exemples
• Pour 1 pain de 500 gr.:
• Prix de vente : 6 €
• Prix « Tarif LPPR » : 4,40 €
• En ALD Hors Liste pour un adulte (MAX: 45,73)
– 10 pains x 4,40 € = 44 € remboursés par SS
– Coût restant: 6 € x 1O – 44 € = 16 €
• Si le MC achète 11 pains, soit un total de « Tarif LPPR »
de 11 X 4,40 € = 48,40 €, le montant de son remboursement ne pourra dépasser 45,73 €, la différence ne sera pas remboursée
• En ALD non exonérante pour un adulte (MAX: 45,73)
– 60% du prix « Tarif LPPR »
– 10 pains x 4,40 € = 44 €
– Remboursement SS
• 60% DE 44 € = 26,40 €
– Coût restant: 10 pains x 6 € - 26,40 € = 33,60 € si pas de mutuelle
Autre exemple, le MC n’achète que 5 pains soit 5 X 6 € = 30 €:
• En ALD pour un adulte (MAX: 45,73)
– 5 PAINS X 4,40 € = 22 € remboursés par SS
• EN ALD non éxonérante pour un adulte (MAX: 45,73) et sans mutuelle
– 60% de 22 € = 13,20 € (remboursement SS)
Depuis le 25 novembre 2008 (parution aux JO) les anticorps antigliadines sont déremboursés et les antitransglutaminases remboursés sur recommandation de l'HAS
La biopsie intestinale reste toujours indispensable pour poser le diagnostic de maladie cœliaque.
source : www.afdiag.fr
